Ob ein Mensch einen Pflegegrad erhält, entscheidet sich nicht allein anhand einer Diagnose. Entscheidend ist vielmehr, wie selbstständig ein Mensch seinen Alltag noch bewältigen kann.
Dafür verwendet der Medizinische Dienst (MD) bei gesetzlich Versicherten ein bundesweit einheitliches Begutachtungsinstrument. Bei privat Versicherten erfolgt die Begutachtung in der Regel durch Medicproof.
Mit dem geplanten Pflegeneuordnungsgesetz (PNOG) soll dieses System ab 2027 verändert werden. Die Pflegegrade bleiben bestehen – die Voraussetzungen für die Pflegegrade 1 bis 3 sollen jedoch angehoben werden.
Für Betroffene und Angehörige ist es deshalb wichtig zu verstehen, wie die Begutachtung funktioniert.
Nicht die Diagnose entscheidet über den Pflegegrad
Demenz, Parkinson, ein Schlaganfall oder eine körperliche Behinderung führen nicht automatisch zu einem bestimmten Pflegegrad.
Im Mittelpunkt der Begutachtung steht eine andere Frage:
Wie stark ist die Selbstständigkeit eines Menschen aufgrund gesundheitlicher Beeinträchtigungen tatsächlich eingeschränkt?
Der Medizinische Dienst betrachtet dazu sechs Lebensbereiche – sogenannte Module.
1. Mobilität – Gewichtung: 10 %
Hier wird unter anderem beurteilt, ob ein Mensch selbstständig
- seine Position im Bett verändern,
- eine stabile Sitzposition halten,
- aufstehen und sich umsetzen,
- sich innerhalb der Wohnung fortbewegen und
- Treppen steigen kann.
2. Kognitive und kommunikative Fähigkeiten
Hier geht es beispielsweise um die Fähigkeit,
- Personen zu erkennen,
- sich zeitlich und örtlich zu orientieren,
- sich an wichtige Ereignisse zu erinnern,
- Entscheidungen im Alltag zu treffen,
- Risiken und Gefahren zu erkennen und
- Bedürfnisse mitzuteilen.
3. Verhaltensweisen und psychische Problemlagen
Hier werden unter anderem Verhaltensweisen wie nächtliche Unruhe, Ängste, Abwehr pflegerischer Maßnahmen oder andere Verhaltensauffälligkeiten berücksichtigt.
Besonderheit: Die Module 2 und 3 werden nicht addiert. Für die Berechnung des Pflegegrades wird nur der höhere gewichtete Wert aus einem der beiden Module berücksichtigt.
Gemeinsam können die Module 2 beziehungsweise 3 damit maximal 15 % zum Gesamtergebnis beitragen.
4. Selbstversorgung – Gewichtung: 40 %
Dieser Bereich hat den größten Einfluss auf die Berechnung.
Beurteilt wird beispielsweise, wie selbstständig ein Mensch
- sich waschen und duschen,
- sich an- und ausziehen,
- essen und trinken,
- die Toilette benutzen und
- weitere Tätigkeiten der persönlichen Versorgung durchführen kann.
5. Umgang mit krankheits- und therapiebedingten Anforderungen – Gewichtung: 20 %
Hier geht es beispielsweise darum, ob Unterstützung benötigt wird bei
- Medikamenten,
- Injektionen,
- Verbandswechseln,
- Arztbesuchen,
- therapeutischen Maßnahmen oder
- anderen krankheitsbedingten Anforderungen.
6. Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte – Gewichtung: 15 %
Hier wird unter anderem beurteilt, ob ein Mensch seinen Tagesablauf selbstständig gestalten, sich beschäftigen, Planungen vornehmen und soziale Kontakte aufrechterhalten kann.
Aus diesen Bereichen entsteht nach einem festgelegten Berechnungsverfahren ein Gesamtwert zwischen 0 und 100 Punkten.
Wie viele Punkte braucht man heute für einen Pflegegrad?
Nach der derzeit geltenden Systematik ergeben sich folgende Grenzen:
| Pflegegrad | Gesamtpunktzahl heute |
|---|---|
| Kein Pflegegrad | unter 12,5 Punkte |
| Pflegegrad 1 | 12,5 bis unter 27 Punkte |
| Pflegegrad 2 | 27 bis unter 47,5 Punkte |
| Pflegegrad 3 | 47,5 bis unter 70 Punkte |
| Pflegegrad 4 | 70 bis unter 90 Punkte |
| Pflegegrad 5 | 90 bis 100 Punkte |
Je stärker die Selbstständigkeit beeinträchtigt ist, desto höher ist grundsätzlich die Punktzahl und damit der Pflegegrad.
Eine Besonderheit gilt für bestimmte außergewöhnliche Bedarfskonstellationen: Unter festgelegten Voraussetzungen kann Pflegegrad 5 auch erreicht werden, ohne dass 90 Punkte vorliegen.
Was soll sich ab 2027 ändern?
Nach dem aktuellen Referentenentwurf des Pflegeneuordnungsgesetzes sollen die Schwellenwerte für die unteren Pflegegrade angehoben werden.
Der Vergleich zeigt die geplante Veränderung besonders deutlich:
| Pflegegrad | Heute | Nach aktuellem PNOG-Entwurf |
|---|---|---|
| Pflegegrad 1 | ab 12,5 Punkten | ab 15 Punkten |
| Pflegegrad 2 | ab 27 Punkten | ab 30 Punkten |
| Pflegegrad 3 | ab 47,5 Punkten | ab 50 Punkten |
| Pflegegrad 4 | ab 70 Punkten | ab 70 Punkten |
| Pflegegrad 5 | ab 90 Punkten | ab 90 Punkten |
Damit würde es insbesondere im Grenzbereich künftig schwieriger, erstmals einen Pflegegrad beziehungsweise einen höheren Pflegegrad zu erreichen.
Ein Beispiel:
Ein Mensch erreicht nach der heutigen Systematik 28 Gesamtpunkte. Damit liegt Pflegegrad 2 vor.
Nach den im PNOG vorgesehenen neuen Schwellenwerten würden 28 Punkte dagegen nur noch für Pflegegrad 1 ausreichen, weil für Pflegegrad 2 mindestens 30 Punkte erforderlich wären.
Das zeigt, warum wenige Punkte bei einer Pflegebegutachtung einen erheblichen Unterschied machen können.
Warum sollen die Grenzen verändert werden?
Das Bundesgesundheitsministerium begründet die geplante Anpassung unter anderem mit dem starken Anstieg der Zahl der Pflegebedürftigen.
Dabei handelt es sich nicht um frei gewählte neue Zahlen. Die vorgesehenen Schwellenwerte von 15, 30, 50, 70 und 90 Punkten gehen auf Empfehlungen eines Expertenbeirats aus dem Jahr 2013 zur Ausgestaltung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs zurück.
Bei Einführung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs im Jahr 2017 wurden teilweise niedrigere Schwellenwerte gesetzlich festgelegt.
Mit dem PNOG sollen die Grenzen nun stärker an die damaligen fachlichen Empfehlungen angeglichen werden.
Das Bundesgesundheitsministerium nennt dabei ausdrücklich zwei Ziele: Der starke Anstieg der Zahl der Pflegebedürftigen soll beherrschbarer werden und die Pflegeversicherung finanziell entlastet werden.
Verlieren Menschen mit bestehendem Pflegegrad ihren Pflegegrad?
Nach dem derzeitigen PNOG-Entwurf: nicht allein aufgrund der neuen Schwellenwerte.
Für bereits eingestufte Menschen ist ein umfassender Besitzstandsschutz vorgesehen.
Wer beispielsweise bereits Pflegegrad 2 hat, soll diesen also nicht automatisch verlieren, nur weil künftig statt 27 mindestens 30 Punkte erforderlich wären.
Das ist eine wichtige Unterscheidung.
Anders kann die Situation bei Neuanträgen und Anträgen auf Höherstufung aussehen. Für diese können die neuen Schwellenwerte relevant werden, sofern die geplanten Regelungen tatsächlich in dieser Form Gesetz werden.
Warum eine Pflegebegutachtung bei Demenz besonders anspruchsvoll sein kann
Gerade bei beginnender oder fortschreitender Demenz wird häufig unterschätzt, wie umfassend die Selbstständigkeit bereits beeinträchtigt sein kann.
Ein Mensch kann beispielsweise körperlich noch selbstständig laufen, sich anziehen oder essen – und trotzdem im Alltag erheblich auf Unterstützung angewiesen sein.
Möglicherweise werden Medikamente vergessen, Termine nicht mehr eingehalten, Mahlzeiten nicht regelmäßig eingenommen oder Gefahren nicht zuverlässig erkannt. Betroffene verlieren die zeitliche Orientierung oder können ihren Tagesablauf nicht mehr selbstständig strukturieren.
Das Begutachtungssystem berücksichtigt deshalb ausdrücklich nicht nur körperliche Einschränkungen, sondern auch kognitive, kommunikative und psychische Beeinträchtigungen.
Entscheidend ist jedoch, dass diese Einschränkungen während der Begutachtung tatsächlich erfasst werden.
Pflegebegutachtung: Gute Vorbereitung schafft ein realistisches Bild
Eine Begutachtung sollte keine Prüfung sein, bei der ein möglichst schlechter Zustand dargestellt werden muss.
Ebenso problematisch ist jedoch das Gegenteil.
Viele ältere Menschen möchten gegenüber fremden Personen möglichst selbstständig erscheinen. Schwierigkeiten werden heruntergespielt oder aus Scham nicht erwähnt. Auch Angehörige sagen häufig Dinge wie „Das geht eigentlich noch“, obwohl sie längst täglich unterstützen.
Für die Begutachtung ist aber der tatsächliche Alltag entscheidend.
Deshalb kann es sinnvoll sein, vor einer Begutachtung konkret festzuhalten:
Wo wird regelmäßig Unterstützung benötigt? Welche Tätigkeiten funktionieren nicht mehr zuverlässig? Was übernehmen Angehörige? Welche Probleme treten bei Orientierung, Medikamenteneinnahme, Körperpflege, Ernährung oder Tagesstruktur auf?
So entsteht ein möglichst realistisches Bild der Selbstständigkeit.
Unser Fazit: Der Pflegegrad wird künftig noch genauer betrachtet werden müssen
Die geplante Reform schafft die Pflegegrade nicht ab. Sie verändert jedoch die Schwellenwerte, die darüber entscheiden, ob Pflegebedürftigkeit im Sinne der Pflegeversicherung vorliegt und welcher Pflegegrad erreicht wird.
Gerade für Menschen, deren Ergebnis im Grenzbereich zwischen zwei Pflegegraden liegt, können wenige Punkte entscheidend sein.
Noch handelt es sich beim PNOG um einen Gesetzentwurf. Die geplanten Regelungen können sich im weiteren Gesetzgebungsverfahren verändern.
Wer einen Pflegegrad beantragen oder eine Höherstufung prüfen möchte, sollte deshalb seine persönliche Situation fachlich einordnen lassen und sich über den aktuellen Stand informieren.
Sie haben Fragen zu Ihrem Pflegegrad?
Wir unterstützen Menschen in Ratingen, Düsseldorf-Nord, Velbert und Heiligenhaus dabei, ihre Versorgung zu Hause zu organisieren und die Möglichkeiten der Pflegeversicherung zu verstehen.
Gerne schauen wir gemeinsam mit Ihnen auf Ihre persönliche Situation.
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